Онлайн заявка на заключение договора поставки газа

Категория потребителей газа: юридические лица, индивидуальные предприниматели, физические лица, использующие газ в предпринимательской деятельности.

 

Заявитель:

Наименование организации:

ФИО представителя:

Должность представителя:

Документ основание (доверенность):

Фамилия имя отчество:

Документ, удостоверяющий личность (паспорт):

Серия:

Номер:

Кем выдан:

Дата выдачи:

Дата начала поставки газа:

Наименование объекта:

Вид объекта:

Укажите иной вид объекта:

№ Cв-ва о регистрации права собственности или иной правоустанавливающий документ:

Адрес объекта

Цель использования помещения:

Укажите иную цель использования помещения:

Газопотребляющее оборудование (ГПО):
плитакотелводонагревательконвекторуказать иное

Укажите кол-во плит:

Режим работы плит(ы):

Укажите иной режим работы плит(ы):

Укажите кол-во котлов:

Режим работы котла(ов):

Укажите иной режим работы котла(ов):

Укажите кол-во водонагревателей:

Режим работы водонагревателя(ей):

Укажите иной режим работы водонагревателя(ей):

Укажите кол-во конвекторов:

Режим работы конвектора(ов):

Укажите иной режим работы конвектора(ов):

Укажите иной вид ГПО:

Режим работы иного ГПО:

Укажите иной режим работы:

№ действующего договора на
Техническое обслуживание (ТО):

Дата договора на ТО:

Организация по ТО

Укажите иную организацию:

Юридический адрес:

Фактический адрес:

ИНН:

КПП:

Адрес электронной почты:

Почтовый адрес:

Конт. телефоны:

Наименование банка:

БИК:

Кор. счет:

Расчетный счет:

ФИО ответственного за газовое хозяйство:

Телефон ответственного за газовое хозяйство:

ВНИМАНИЕ! Суммарный размер всех вложенных файлов не должен превышать 9.5 МБ!
Допустимые форматы файлов: jpg,jpeg,png,pdf

Письмо о заключении договора (doc):

Устав в полном объеме (копия):

Свидетельство о гос. регистрации (копия):

Свидетельство о внесении изменений в ЕГРЮЛ (копия):

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (копия):

Выписка из ЕГРЮЛ (копия):

Документы, подтверждающие полномочия лиц на подписание договора (копии приказа о назначении, доверенность или иные документы) (копия):

Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (копия):

Документ, удостоверяющий личность (паспорт) (копия):

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (копия):

Свидетельство о государственной регистрации (копия):

Свидетельство о внесении изменений в ЕГРИП (копия):

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (копия):

Выписка из ЕГРИП (копия):

Документы, подтверждающие полномочия лиц на подписание договора (копия доверенности):

Документы, подтверждающие принадлежность газоиспользующего оборудования (объекта газоснабжения) заявителю на праве собственности или на ином законном основании (копия):

Паспорт на газопотребляющее оборудование (копия):

Паспорт на газоизмерительное оборудование (счетчик) (копия):

Акт о подключении (технологическом присоединении) или акт о присоединении объекта к газораспределительным сетям (копия):

Заявка на объемы газа с разбивкой по месяцам и кварталам (doc):

Согласие на обработку персональных данных (doc):

Карточка предприятия (копия):

Копии документов заверяются лицами, выдавшими (составившими) такие документы, или лицом, уполномоченным в соответствии с законодательством Российской Федерации на совершение действий по заверению копий таких документов.


Заявка на приобретение газа и приложенные к ней заверенные документы (при условии их соответствия требованиям п.5 Постановления Правительства РФ от 05.02.1998 N 162 "Об утверждении Правил поставки газа в Российской Федерации") рассматриваются поставщиком в течение 30 дней с момента их поступления. В указанный 30-дневный срок поставщик направляет заявителю предложение о заключении договора поставки газа (подписанный поставщиком проект договора) или письменный мотивированный отказ в его заключении.

Обязуюсь известить ООО «Газпром межрегионгаз Астрахань» об изменении впоследствии следующих обстоятельств, сложившихся на момент обращения с заявкой о заключении договора поставки газа: государственная регистрация заявителя в качестве индивидуального предпринимателя, отчуждение либо иная передача объекта недвижимости (доли) третьим лицам, заключение, переоформление или прекращение договора на техническое обслуживание объектов газового хозяйства.

414000, Российская Федерация, г.Астрахань, пл.Шаумяна, дом 2. Тел: (8512) 48-21-43. Факс: (8512) 30-65-02. e-mail: mail@astrg.ru